Deklaracja członkowska

Oświadczam, że jestem lekarzem - studiującym w latach*:

Jestem członkiem Izby Lekarskiej w*:

Mam prawo wykonywania zawodu nr*:

Pełnię w IL funkcję*:

Posiadam specjalizacje*:

Posiadam świadectwa ukończenia szkoleń podyplomowych z zakresu*:

Miejsce pracy*:

---

Informacje dodatkowe

Strona www:

Kanał na Youtube:

Facebook:

Skype:

Inne:

Mój obecny warsztat medyczny opieram głównie na:

Jestem członkiem towarzystw:

Jestem autorem publikacji:

Jestem autorem książek:

Chcę wnieść swoją aktywność w TLMZ w zakresie:

Proszę o rekomendację kursu/szkolenia w zakresie:

Moje zainteresowania poza medyczne:

Proszę o przyjęcie w poczet członków TOWARZYSTWA LEKARZY MEDYCYNY ZINTEGROWANEJ w charakterze:
Członka zwyczajnegoCzłonka wspierającego

Oświadczam, że znam Statut Towarzystwa, zobowiązuję się realizować wynikłe z niego zadania, brać aktywny udział w pracach towarzystwa i płacić regularnie składki członkowskie – będąc jednocześnie wzorem lekarza i człowieka zasługującego na szacunek.
Składka roczna członka zwyczajnego wynosi 120 zł.
Należy wpłacać ją w całości, na jedno z konto w Idea Banku:
- rachunek w PLN 19-1950-0001-2006-0047-1183-0002
- rachunek w EUR 89-1950-0001-2006-0047-1183-0003
- rachunek w CHR 62-1950-0001-2006-0047-1183-0004
- rachunek w GBP 35-1950-0001-2006-0047-1183-0005
- rachunek w USD 08-1950-0001-2006-0047-1183-0006

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez TLMZ, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. 101 z 2002 r. poz. 926 ze zm.).

Dodawanie informacji kontaktowych na naszej stronie internetowej (NIEOBOWIĄZKOWO)