Deklaracja członkowska Strona główna Deklaracja członkowska Dane personalne Imię i nazwisko* Rok urodzenia* Dane adresowe Kod pocztowy* Miejscowość* Województwo* Dane kontaktowe E-mail* Telefon* Posługuję się komputerem*: TAKNIE Oświadczam, że jestem lekarzem - studiującym w latach*: Absolwentem Wydziału Lekarskiego AM/UM*:AMUM Jestem członkiem Izby Lekarskiej w*: Mam prawo wykonywania zawodu nr*: Pełnię w IL funkcję*: Posiadam specjalizacje*: Posiadam świadectwa ukończenia szkoleń podyplomowych z zakresu*: Miejsce pracy*: Informacje dodatkowe Strona www: Kanał na Youtube: Facebook: Skype: Inne: Mój obecny warsztat medyczny opieram głównie na: Jestem członkiem towarzystw: Jestem autorem publikacji: Jestem autorem książek: Chcę wnieść swoją aktywność w TLMZ w zakresie: Proszę o rekomendację kursu/szkolenia w zakresie: Moje zainteresowania poza medyczne: Proszę o przyjęcie w poczet członków TOWARZYSTWA LEKARZY MEDYCYNY ZINTEGROWANEJ w charakterze: Członka zwyczajnegoCzłonka wspierającego Oświadczam, że znam Statut Towarzystwa, zobowiązuję się realizować wynikłe z niego zadania, brać aktywny udział w pracach towarzystwa i płacić regularnie składki członkowskie – będąc jednocześnie wzorem lekarza i człowieka zasługującego na szacunek. Składka roczna członka zwyczajnego wynosi 120 zł. Należy wpłacać ją w całości, na jedno z konto w Idea Banku: - rachunek w PLN 19-1950-0001-2006-0047-1183-0002 - rachunek w EUR 89-1950-0001-2006-0047-1183-0003 - rachunek w CHR 62-1950-0001-2006-0047-1183-0004 - rachunek w GBP 35-1950-0001-2006-0047-1183-0005 - rachunek w USD 08-1950-0001-2006-0047-1183-0006 br> Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez TLMZ, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. 101 z 2002 r. poz. 926 ze zm.). Dodawanie informacji kontaktowych na naszej stronie internetowej (NIEOBOWIĄZKOWO) Wyrażam zgodę na bezpłatne umieszczenie na stronie internetowej TLMZ kontaktu dla pacjentów zawierającego: - Imię - - Nazwisko - - specjalizacja - - województwo - - strona www - Kontakt: - tel.: - - e-mail: - - www.wirtualnygabinet: -