Deklaracja członkowska

    Dane personalne

    Dane adresowe

    Dane kontaktowe

    Posługuję się komputerem*: TAKNIE

    Absolwentem Wydziału Lekarskiego AM/UM*:AMUM


    Informacje dodatkowe

    Proszę o przyjęcie w poczet członków TOWARZYSTWA LEKARZY MEDYCYNY ZINTEGROWANEJ w charakterze:


    Składka roczna członka zwyczajnego wynosi 120 zł.
    Należy wpłacać ją w całości, na jedno z konto w Idea Banku:
    - rachunek w PLN 19-1950-0001-2006-0047-1183-0002
    - rachunek w EUR 89-1950-0001-2006-0047-1183-0003
    - rachunek w CHR 62-1950-0001-2006-0047-1183-0004
    - rachunek w GBP 35-1950-0001-2006-0047-1183-0005
    - rachunek w USD 08-1950-0001-2006-0047-1183-0006

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez TLMZ, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. 101 z 2002 r. poz. 926 ze zm.).

    Dodawanie informacji kontaktowych na naszej stronie internetowej (NIEOBOWIĄZKOWO)

    Wyrażam zgodę na bezpłatne umieszczenie na stronie internetowej TLMZ kontaktu dla pacjentów zawierającego:

    Kontakt: