Lekarzy zainteresowanych przystąpieniem do Towarzystwa Lekarzy Medycyny Zintegrowanej prosimy o skopiowanie Deklaracji Członkowskiej i wysłanie uzupełnionej na adres mail’owy:
pommoc@edemed-terapia.com.pl
DANE PERSONALNE
Imię i nazwisko:
Rok urodzenia:
DANE ADRESOWE
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Województwo:
DANE KONTAKTOWE
E-mail:
Telefon:
Oświadczam, że jestem lekarzem studiującym w latach:
Jestem absolwentem Wydziału Lekarskiego AM/UM:
Jestem członkiem Izby Lekarskiej w:
Mam prawo wykonywania zawodu nr:
Pełnię w IL funkcję:
Posiadam specjalizacje:
Posiadam świadectwa ukończenia szkoleń podyplomowych z zakresu:
Miejsce pracy:
INFORMACJE DODATKOWE
Strona www:
Kanał na Youtube:
Facebook:
Skype:
Inne:
Mój obecny warsztat medyczny opieram głównie na:
Jestem członkiem towarzystw:
Jestem autorem publikacji:
Jestem autorem książek:
Chcę wnieść swoją aktywność w TLMZ w zakresie:
Proszę o rekomendację kursu/szkolenia w zakresie:
Moje zainteresowania poza medyczne:
Proszę o przyjęcie w poczet członków TOWARZYSTWA LEKARZY MEDYCYNY ZINTEGROWANEJ w charakterze:
Członka zwyczajnego
Członka wspierającego
Oświadczam, że znam Statut Towarzystwa, zobowiązuję się realizować wynikłe z niego zadania, brać aktywny udział w pracach towarzystwa i płacić regularnie składki członkowskie – będąc jednocześnie wzorem lekarza i człowieka zasługującego na szacunek.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez TLMZ, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. 101 z 2002 r. poz. 926 ze zm.).